Kişisel Veri Başvuru Formu

“ ENTO KULAK BURUN BOĞAZ ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARET A.Ş.”

GENEL AÇIKLAMALAR,

6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu’nda (“Kanun”) ilgili kişi olarak tanımlanan kişisel veri sahiplerine (“Başvuru Sahibi”), Kanun’un 11’inci maddesinde kişisel verilerinin işlenmesine ilişkin birtakım taleplerde bulunma hakkı tanınmıştır.

Kanun’un 13’üncü maddesinin birinci fıkrası uyarınca; veri sorumlusu olan “ENTO KULAK BURUN BOĞAZ ÖZEL SAĞLIK HİZMETLERİ TİCARET A.Ş.” (aşağıda kısaca ” ENTOKBB ” olarak anılacaktır.) bu haklara ilişkin olarak yapılacak başvuruların yazılı olarak veya Kişisel Verilerin Korunması Kurulu (“Kurul”) tarafından belirlenen diğer yöntemlerle tarafımıza iletilmesi gerekmektedir.

Bu çerçevede “yazılı” olarak Kurumumuza yapılacak başvurular, işbu formun çıktısı alınarak;

• Başvuru Sahibi’nin şahsen başvurusu ile,
• Noter vasıtasıyla,
• Başvuru Sahibi’nce 5070 Sayılı Elektronik İmza Kanununda tanımlı olan “güvenli elektronik imza” ile imzalanarak Kurumumuza ait Kayıtlı Elektronik Posta (“KEP”) adresine gönderilmek suretiyle, tarafımıza iletilebilecektir.

Aşağıda, yazılı başvuruların ne şekilde tarafımıza ulaştırılacağına ilişkin yazılı başvuru hakkında bilgiler verilmektedir.

Ayrıca, Kurul’un belirleyeceği başka yöntemlerin ilan edilmesinden sonra bu yöntemler üzerinden de başvuruların ne şekilde alınacağı duyurulacaktır. Tarafımıza iletilmiş olan başvurularınız Kanun’un 13’üncü maddesinin 2’inci fıkrası gereğince, talebin niteliğine göre talebinizin bizlere ulaştığı tarihten itibaren 30 (otuz) gün içinde yanıtlanır. Yanıtlarımız ilgili Kanun’un 13’üncü maddesi hükmü gereğince yazılı veya elektronik ortamdan tarafınıza ulaştırılır.

A. Başvuru Sahibi İletişim Bilgileri:

B. Kurum ile İlişkiniz:

FİRMA ile olan ilişkinize dair uygun olan seçeneği işaretleyerek, mevcut ilişkinin halihazırda devam edip etmediğini aşağıda yer verilen bölümde belirtiniz. (Çalışan, aday çalışan, eski çalışan, iş ortağı, 3. taraf firma çalışanı, öğrenci, aday öğrenci, mezun öğrenci, veli, ziyaretçi, vb.)

• Hasta
• Çalışan
• Aday Stajyer Ögrenci
• Aday Çalışan
• Randevulu Hasta
• Diğer ( …………………………………………………..)

• Hasta Yakını
• Ziyaretçi
• İş Ortağı
• Taraf Firma Çalışanı
• Eski Çalışan

• “ ENTO KBB “ ile olan ilişkim başvuru tarihi itibarıyla devam
• “ ENTO KBB “ ile olan ilişkim (………/……../20…….) tarihi itibarıyle sona ermiştir.

C. VERİ SAHİBİNİN TALEPLERİ

Veri sahibi olarak, Kanun’un 11. ve 13. maddeleri kapsamında bilgi sahibi olmak istediğiniz durum/durumlar için lütfen aşağıda yer verilen listedeki ilgili kutucuğu/kutucukları işaretleyiniz.

Veri sahibi adına 3. kişiler tarafından yapılacak olan başvurularda, işbu Başvuru Formu ile birlikte noterce onaylanmış vekâletnamenin, velayet/vesayet altında bulunan çocuklar adına yapılacak başvurularda ise işbu Başvuru Formu ile birlikte velayet/vesayet ilişkisini tevsik edici belgelerin bir suretinin tarafımıza gönderilmesi gerekmektedir.

Kişisel verilerinizin güvenliğini sağlamak amacıyla, bilgi edinme başvurunuzun “ ENTO KBB “ ’ne ulaştığı tarihten itibaren yedi (7) gün içinde, “ ENTO KBB ” , veri sahibi olduğunuzu teyit etmek amacıyla sizinle iletişime geçebilecek, bu hususta sizlerden bazı bilgi ve belgeler talep edebilecektir. Bu kapsamda tarafımıza sağlamış olduğunuz bilgi ve belgeler, veri sahibi olduğunuzun teyit edilmesini müteakip derhal imha edilecektir.

Talep edilen bilgi ve belgelerin eksik olması durumunda, talebimiz üzerine bilgi ve belgelerin tamamlanarak tarafımıza iletilmesi gerekecektir. Bilgi ve belgeler tarafımıza tam olarak iletilene kadar talebin sonuçlandırılmasına ilişkin Kanun’un 13/2 maddesinde belirtilen 30 ( Otuz ) günlük süre askıya alınacaktır.

D. VERİ SAHİBİNİN TALEBİNİN SONUÇLANDIRILMASI

Niteliğine göre talebiniz, Kanun uyarınca bizlere ulaştığı tarihi takip eden en kısa sürede ve en geç 30 (Otuz ) gün içinde cevaplandırılacaktır. Cevaplarımız ve değerlendirmelerimiz, işbu Başvuru Formu’nda belirtilmiş olan seçiminize göre Kanun’un 13. maddesi uyarınca yazılı veya elektronik ortam vasıtasıyla tarafınıza iletilecektir. Başvuru sonucunun posta, elektronik posta veya faks yöntemlerinden biriyle iletilmesine ilişkin öncelikli bir tercihiniz varsa, lütfen aşağıda belirtiniz:

Talepleriniz “ ENTO KBB “ tarafından ücretsiz sonuçlandırılacak olup, cevaplama sürecinin ayrıca bir maliyet doğurması halinde, ilgili mevzuat çerçevesinde belirlenen tutarlarda ücret talep edilebilecektir.

E. VERİ SAHİBİ BEYANI

İşbu başvuru formu, ENTOKBB ile olan ilişkinizi tespit ederek, varsa ENTOKBB tarafından işlenen kişisel verilerinizi eksiksiz olarak belirleyerek, ilgili başvurunuza doğru ve kanuni süresinde cevap verilebilmesi için tanzim edilmiştir. Hukuka aykırı ve haksız bir şekilde veri paylaşımından kaynaklanabilecek hukuki risklerin bertaraf edilmesi ve özellikle kişisel verilerinizin güvenliğinin sağlanması amacıyla, kimlik ve yetki tespiti için Kurumumuz ek evrak ve malumat (Nüfus cüzdanı veya sürücü belgesi sureti vb.) talep etme hakkını saklı tutar. Form kapsamında iletmekte olduğunuz taleplerinize ilişkin bilgilerin doğru ve güncel olmaması ya da yetkisiz bir başvuru yapılması halinde ENTOKBB, söz konusu yanlış bilgi ya da yetkisiz başvuru kaynaklı taleplerden dolayı mesuliyet kabul etmemektedir.

Kanun uyarınca yapmış olduğum bilgi edinme başvurusunun, yukarıda belirttiğim talep/talepler çerçevesinde değerlendirilerek sonuçlandırılmasını rica eder, işbu başvuruda tarafınıza sağlamış olduğum bilgi ve belgelerin doğru, güncel ve şahsıma ait olduğunu kabul, beyan ve taahhüt ederim.